FICHE ORIENTATION VERS LES RESSOURCES
DES TERRITOIRES ARDENNES-MARNE

PROFESSIONNEL A L’ORIGINE DE LA DEMANDE

* Champs obligatoires

SERVICE(S)/DISPOSITIF(S) ENVISAGE(S)

IDENTITE DE LA PERSONNE

Protection juridique :
Coordonnées mandataire judiciaire :
        
Personne informée de l’orientation :                    Favorable :

SITUATION FAMILIALE ET/OU RELATIONNELLE

Vit seul(e) :
Précisez :

SERVICES EN PLACE

PROBLEMATIQUES IDENTIFIEES/SIGNAUX D’ALERTE

1. Santé physique et psychique

        Diagnostiqués :



2. Autonomie fonctionnelle




3. Inexistence/insuffisance/inadaptation des aides professionnelles




4. Contexte familial et social




5. Aspects économiques et administratifs




6. Sécurité individuelle et environnementale


PROBLEMATIQUES IDENTIFIEES/RENCONTREES PAR LE PROFESSIONNEL


REPONSE A L’ORIENTATION


Demande acceptée par le partenaire sollicité :
Refus de l’orientation :

            Liste d’attente

MAIA Ardennes
13 Place Winston Churchill
08000 Charleville-Mézières
03 24 36 63 24
maia@cd08.fr

MAIA du Pays Rémois
4 rue Marteau
51100 Reims
03 26 88 40 86
maiadupaysremois@orrpa.com

MAIA du Pays Champenois
2 rue des Mureaux – BP 52
51160 Ay
03 26 54 82 15
dispositifmaia@entourage-bien-vieillir.fr

MAIA des Pays de Châlons, Argonne et Vitryat
11 rue Thiers
51000 Châlons en Champagne
03 26 65 16 16
maiacav@chalonsenchampagne.fr